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付细芳老中医治疗不寐经验拾萃
作者：邱芬芬 周成 谢桂 胡穗发 付细芳
南昌市洪都中医院内二科
来源：《中国中医药现代远程教育》
2025年第7期第77-79，87页
不寐又称失眠，是一种经常不能获得正常睡眠的情志病，表现为入睡困难、睡后易醒、醒后难以入睡、睡眠轻浅、多梦呓语，甚至彻夜不得眠。其病名最早见于《难经·四十六难》，《黄帝内经》又称之为“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等。随着人们生活节奏的加快以及工作、学习压力的增加，作息时间的紊乱等，失眠患者越来越多。最新流行病学研究显示，我国中青年人群失眠患病率为15.11% ，老年人则高达38.54% ，且失眠与阿尔茨海默病、重度抑郁症、自杀行为、心血管疾病、骨关节炎等疾病发生相关。
付细芳老中医为国家第三批名老中医药学术经验传承指导老师，从事中医临床50 余年，临证经验丰富、理论知识渊博，在治疗失眠、抑郁等情志病方面颇有心得。付老认为不寐的病因有脏腑虚损、情志不遂、饮食不节、作息规律紊乱等，基本病机为脏腑失调、阳不入阴、阴阳失交；注重从整体观念出发，辨证论治、审证求机；治疗上主张调燮脏腑补不足，通疏壅滞祛其邪，配以宁心安神，达到阴平阳秘。现将其治疗不寐经验总结如下。
1 病因病机对于人体寤寐的形成机制，《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。其遵循天人合一思想，认为人体寤寐机制同自然阴阳昼夜变更相应，阳尽阴入则寐，阴尽阳出则寤。对于不寐的病机亦有记载，见《灵枢·大惑论》的“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。阳跷脉司眼睑开阖，阳跷盛则开阖失职，故营卫失调、阳不入阴、阳盛阴虚致阴阳失交，可发为不寐。《景岳全书·不寐》有云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”，认为不寐主要由心神不安所致，需虚实相参，辨邪之有无。
付细芳老中医秉《黄帝内经》的经典之学，采后世各家之说，并融入个人临证体会，将不寐的病因病机归纳为以下四点。
1.1 脏腑气血不足 精不养神 五脏能化生、贮藏精气，并能藏神，主管人的精神、意识、思维活动。如《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”。而《黄帝内经太素》云：“脏有所伤，及精有所乏，倚则不安”，说明脏腑气血功能失调，精气亏虚或不能内守，精不养神，神气浮越，发为不寐。五脏中心主血脉，内藏神，为君主之官、五脏六腑之大主、精神之所舍。如果心神失常，魂魄意志等精神活动便会紊乱。因此不寐病位主要在心，与肝、胆、脾、胃、肾、肺相关，证型常见心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、肝肾阴虚等。
1.2 不寐多咎于痰 痰是人体津液代谢紊乱的病理产物。正常的津液代谢需要有“脾气散精”“肺通调水道”“肾蒸腾气化”，才能“水津四布、五经布行”。因此痰的生成与肺、脾、肾关系密切。“百病多由痰作祟”，痰的致病范围广泛。明代李中梓将“痰滞”归为不寐的五大致病原因之一。《类证治裁·不寐论治》强调“痰涎沃心，以致心气不足”是导致不寐的最大原因。付老多将不寐咎于痰，认为其是脏腑功能失调所致。如脾失健运、聚湿生痰，或肝郁气滞化火、炼液成痰，或肾失气化、津液运行障碍而形成痰饮等。痰郁日久可化热、化火，且易与风、瘀、湿、气等相兼夹，形成风痰、痰湿、痰瘀、痰气，相互搏结，扰乱心神，使心神不宁，出现不寐。
1.3 重视情志因素的影响 现代社会竞争激烈，人们生活、工作压力大，思虑较多，精神紧张，难以实现“恬淡虚无”，导致情志失调。肝主疏泄，调畅全身气机，且肝藏血，血养神，人卧则血归于肝。若情志不遂或过极，出现肝气郁滞，便如《辨证录·不寐门》所言：“气郁既久，则肝气不舒；肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心”。另外，肝郁化火，炼液成痰，痰气交阻，上扰心神，出现失眠，常伴有多梦呓语、梦中惊醒等。付老认为，尽管失眠的病因较多、病机复杂，但几乎都离不开情志因素的影响，因此临证常佐以疏肝解郁之药。
1.4 对于顽固性失眠 不忘瘀血致病 顽固性失眠是长期、反复的慢性失眠，甚至夜无宁刻。对于该病，付老认为瘀血既是致病因素也是病理基础。如外伤，情志不畅及脏腑虚损或年老久病造成的气血亏虚、血液运行不畅，均可导致血液凝滞，形成血瘀。朱丹溪云：“久病多有瘀，怪病多有瘀”。慢性失眠病情复杂、病程缠绵，临床治疗难度较大，且久病入络，可导致瘀血内生，加重失眠；另外，失眠多因内伤七情，引起气滞血瘀，气血运行不畅，新血不生，旧血不去，营卫失调，阴阳不交，发为本病。王清任称：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”，并创立血府逐瘀汤。因此在慢性失眠中，也要重视瘀血这种致病因素。
2 临证思路2.1 四诊合参 善抓舌脉 四诊是中医辨证施治的重要依据。《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，说明望、闻、问、切四诊在中医诊断中的重要性。付老诊治失眠时细致入微地将四诊相参，分析病机，辨识证型。如望诊需要看患者面部色泽及神情，若患者两眉紧锁或两眉间有深深的沟痕，且印堂泛红，谈吐间有叹息声、语速快，往往琐事缠身，忧虑重重，性情急躁，说明有肝气郁结或肝火旺盛；若患者面色黧黑或两眼周围泛黑，则为血瘀之象。问诊更要细致化，如对失眠的诱因，需要详细询问；睡眠情况也要询问，是入睡困难，还是睡后易醒、醒后难以入睡；对于易醒的时间段，也要掌握。付老常将十二时辰与脏腑相对，并应用到失眠的诊治中。如子时（23 点至次日1 点）对应胆经，此时醒为胆气虚或胆火旺；丑时（1 至3 点）对应肝经，此时醒为肝火旺或肝血虚；寅时（3 至5 点）对应肺经，且肺主一身之气、朝百脉，故此时是人体阴尽阳出的关键，是气血由静转动的过程，若早醒说明气血不足或肺火过旺。对于入睡困难，或彻夜不眠，或睡眠中伴有惊叫声，付老认为阳入阴则神安，神安则寐，既然入睡困难，说明阳入不了阴，为阳气盛有火热。若入睡正常但睡后易醒，伴梦中呓语，为阴血不足，阴不涵阳，阳气浮越。舌象中舌尖红为心火旺；舌体胖大边有齿痕为脾气亏虚；舌体两边主肝，若有水串珠样且苔黄腻，为肝经湿热；舌根部主肾，若苔腻，为肾虚气化失常，产生湿浊；舌紫暗有瘀斑，或舌下脉络瘀青，为瘀血之象。脉象中脉弦细为肝血虚，脉滑数为有痰邪，脉濡为湿，脉虚弱无力为气血不足，脉上盛下虚为心肾不交等。病情往往是多个病机相叠的，诊治时需要四诊合参，综合判断。
2.2 虚实辨证与脏腑辨证相结合 虚实是中医八纲辨证的重要内容。“百病之生，皆有虚实”，说明凡病都可以从虚实来论证。《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”，提示实即邪气亢盛，虚即正气亏损。付老认为不寐邪之实，有痰壅、气滞、食积、瘀阻、湿困之别；虚损则有心脾两虚、心肾不交、心肝血虚、心胆气虚之别。因此辨治中常将虚实与脏腑辨证相结合。若失眠伴烦悸、头晕目眩、面色无华，定性为虚证，定位在肝；若伴腹胀、腹泻、纳差、便溏，定性为虚证，定位在脾；若伴胁痛、善太息、口苦、易怒，定性为实证，定位在肝；若伴腰膝酸软、小便不利、尺脉弱，定性为虚证，定位在肾。
3 论治3.1 调燮脏腑 补不足 《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”，其本在于阴阳。不寐的基本病机为阳不入阴，阴阳失交。而引起阴阳失交的根本，在于脏腑气血失调，致心神不安。因此调畅脏腑气血尤为重要。付老将不寐的辨证分为虚实两端，虚证主张调燮脏腑，补其不足，具体如下。
肝藏血，血舍魂，魂为神之初气而随神往来。“夜则魂归于肝而能寐”的前提是肝血旺盛，若失血过多、饮食劳倦等导致肝藏血不足，母病及子，则心血亏虚、心神失养，发为不寐，症见虚烦不眠、多梦呓语、心慌、面色少华、头晕、脉细等，治以清热除烦、养血安神。付老常选酸枣仁汤为基础方，加减运用。若合并脾虚湿困者，加白术、陈皮、半夏以健脾燥湿；若伴肝郁，出现胁痛、善太息、大便不调者，加郁金、香附、合欢皮以行气解郁，并佐以如生地黄、麦冬、百合等养阴之品。
脾主运化，为气血生化之源；心主血、藏神。不寐常因思虑过度、暗耗心血。思伤脾，脾失运化，气血生化无源，致血虚而心无所主，神无所依，症见失眠多梦、神疲乏力、面色黄、纳差、便溏等，治以益气健脾、养心安神。付老常选归脾汤为基础方，加减运用。若脾虚夹痰湿，出现周身疼痛、头沉重、苔厚腻者，加二陈汤；若合并肝郁化火，出现口苦、心烦易怒者，加丹栀逍遥散；失眠严重者，加磁石。
心属火，肾属水。肾水上济于心以滋之，使之不亢；心火下行于肾以温之，使之不寒。心肾相交，水火相济，则阴阳平衡。若年老久病、房劳过度或情志忧郁等损耗肾精，精血不足，心火独亢，则失眠、健忘、腰膝酸软、小便不利、畏寒肢冷、上脉盛下脉虚，治以滋阴清热、交通心肾。付老常选黄连阿胶汤为基础方，加减运用。若心胸烦热甚者，加栀子、淡竹叶、丹参；若肾阴虚明显，出现口干、舌红少苔者，加龟甲、女贞子、墨旱莲；彻夜不眠者，加生龙骨、生牡蛎；多梦易醒、健忘者，加菖蒲、远志。
3.2 疏通其道 祛其邪 “卫气……行于阳则寤，行于阴则寐”，说明卫气的内外出入运行与寤寐相关。《灵枢·邪客》云：“以通其道，而去其邪……阴阳已通，其卧立至”。付老认为，此处的“道”是卫气运行之道，常因痰饮、湿浊、血瘀、食积等实邪壅塞，使气机不畅，致经络不通、阴阳不和，出现不寐。因此在治疗上付老主张疏通其道，祛其邪，安其神。具体如下。
李时珍《濒湖脉学》言：“痰生百病食生灾”，认为痰是引起多种疾病的重要因素，而饮食不当可以加重或诱发疾病。“脾为生痰之源”，若饮食不节、嗜食肥甘厚味、暴饮暴食等，导致脾胃功能受损，脾不能运化水湿，则聚湿成痰，痰郁化热，上扰心神；胃不能受纳腐熟水谷，使食积不化，胃失和降，出现“胃不和则卧不安”，症见失眠心烦、胸闷头晕、胃脘不适、腹胀、口中异味、苔黄腻、脉滑数，治以清热化痰、行气和胃。付老常选黄连温胆汤为基础方，加减运用。若痰湿显著者，加半夏白术天麻汤；食滞者，加保和丸；大便秘结、苔厚燥者，加大黄、芒硝。对于顽固性失眠，付老遵从“久病入络”理念，若见眼眶周围泛黑、口唇发绀、舌有瘀斑等血瘀之象，常用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。
3.3 常佐以疏肝解郁 养心安神药 付老认为情志不遂或过极为不寐的重要致病因素之一。《丹溪心法·六郁》言：“人身诸病，多生于郁”。情志内伤致肝郁气滞，“气有余便是火”，火性燥烈，一方面煎灼津液，使津血亏虚，心神失养；另一方面火性炎上，上扰心神，使心神不安。症见失眠、噩梦纷纭、烦躁易怒、头目眩晕、印堂泛红、眉头紧锁、脉弦细数。治以清肝泻火、行气解郁，付老常选天麻钩藤饮为基础方加减治疗。若肝郁气滞明显者，用柴胡疏肝散或越鞠丸；若肝郁脾虚者，用逍遥丸或丹栀逍遥丸；彻夜不眠者，加磁石、生龙骨、牡蛎、琥珀粉等。
不论在实证还是虚证不寐的选方用药中，付老常佐以疏肝解郁、养心安神之药，如香附、郁金、佛手、柴胡、玫瑰花、绿萼梅等行气解郁，合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等养心安神。付老认为，行气解郁药多辛散，易耗气伤津，对于津血亏虚者需斟酌使用，并配以养阴药如生地黄、麦冬、百合、玄参等，攻补兼施。
4 验案举隅患者童某，女，58 岁，2022 年9 月7 日因“反复失眠10 余年，加重5 d”就诊。患者反复失眠，时轻时重，易醒梦多，每遇烦心事会加重，平均每晚能睡2～3 h，严重时彻夜不眠；间断服用安眠药控制。5 d前因与丈夫吵架，失眠再次加重，且近期体检发现转氨酶升高，心情不悦。测血压170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。刻下症：失眠多梦，烦躁易怒，胁痛，头晕，口干苦，手心发热；精神倦怠，善太息；两眉之间有沟痕，印堂泛红；纳差，小便黄，大便干结，舌暗、苔黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性失眠。中医诊断：不寐，肝郁化火、痰瘀互阻证。治以清肝泻火、行气解郁安神，兼以祛痰化瘀。方选天麻钩藤饮合温胆汤加减，处方：天麻15 g，钩藤15 g，茯神10 g，首乌藤30 g，益母草10 g，菊花15 g，夏枯草10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，酸枣仁30 g，竹茹10 g，磁石15 g，柴胡10 g，香附10 g，生地黄6 g。7 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，睡前温服。
二诊（9月14日）：患者诉失眠好转，可入睡4 h，仍早醒；头晕减轻，胁痛改善，大便正常，苔腻略消退，脉弦。前方加生龙骨15 g、牡蛎15 g。14剂，日1剂，服法同前。
继服14 剂后，患者夜眠如常，精神佳，食欲正常。嘱患者放松心情、适当运动，继予逍遥丸调服。后未再复发。
按语：本案患者为中年女性，反复失眠，两眉之间有沟痕，且每遇烦心事复发加重，说明其平素忧思善愁、心情抑郁，致肝气郁结，气机不畅。郁而化火，上扰心神，出现不寐、多梦；火性上炎，故印堂泛红；肝阳上亢，故烦躁易怒、头晕；两胁为肝经所过，肝郁气滞，经络不通，故见胁痛；木旺克脾土，脾虚湿困，故见纳差、神疲、苔腻；患者病程久且舌暗，有血瘀之象。予天麻钩藤饮合温胆汤加减治疗，方中天麻、钩藤、菊花、夏枯草平肝阳、泻肝火，柴胡、香附疏肝理气，少量生地黄可养阴且防行气药伤津，茯神、首乌藤、酸枣仁养心安神，茯苓、法半夏健脾燥湿化痰，竹茹清热化痰，益母草活血利水，磁石、生龙骨、牡蛎重镇安神。患者服用21剂后，诸症好转。付老讲“见肝之病，知肝传脾”，嘱患者继续服用逍遥丸疏肝健脾以收尾，巩固疗效。
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